DOMANDA RIMBORSO DELLE SPESE DI VIAGGIO E PERMANENZA PER L’INTERVENTO DI TRAPIANTO E LE VISITE PRECEDENTI E/O SUCCESSIVE.

La domanda va indirizzata alla ASL di residenza corredata da:

- attestazione delle avvenute visite da parte della Clinica Medica (ove è richiedibile il rimborso per un accompagnatore è opportuno ottenere pure una specifica dichiarazione dalla Clinica Medica sulla necessità per il paziente di essere accompagnato);

- documentazione e attestazioni della spesa sostenuta;

- una dichiarazione concernente la situazione reddituale per l’accesso al rimborso.

*FAC SIMILE Domanda:

AL DIRIGENTE
DELLA A S L N°________
di ________________________

OGGETTO: Richiesta rimborso spese viaggio e soggiorno a seguito del trapianto di fegato e visite precedenti e successive allo stesso

Il SOTTOSCRITTO ______________________ NATO A _______________IL ______________________

RESIDENTE A____________________________________TEL. __________________ SOTTOPOSTO A VISITE PRECEDENTI E/O SUCCESSIVE AL TRAPIANTO DI FEGATO IN DATA ___________________ PRESSO L’AZIENDA SANITARIA………………. (indicare sede in Italia o all’estero ______________________________)

CHIEDE IL RIMBORSO DELLE SPESE DI VIAGGIO E PERMANENZA PER SE E PER L’ACCOMPAGNATORE PER L’EFFETTUAZIONE DEGLI ESAMI PRELIMINARI E PER LA TIPIZZAZIONE
TISSUTALE, L’ INTERVENTO DI TRAPIANTO E PER TUTTI I CONTROLLI SUCCESSIVI DERIVANTI DALL’INTERVENTO STESSO.

DICHIARA DI AVER RAGGIUNTO LA SEDE OSPEDALIERA CON _____________________ E DI AVER PERSCORSO PER OGNI VIAGGIO DI ANDATA E RITORNO Km ______ PER COMPLESSIVI VIAGGI N°______. (Oppure biglietti di viaggio o altro da verificare con la ASL).

Distinti saluti.
Li. ________________________
Firma
___________________________